—

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

—

5.Проходження медичного огляду:

5.1.Попереднього

20.06.2009

(число, місяць, рік)

5.2.Періодичного

26.06.2010

(число, місяць, рік)

6.Обставини, за яких стався нещасний випадок

Виконуючи доїння, що передбачалось технологічним процесом. Коли працівник, нахилившись біля корови, з’єднувала доїльний апарат, та, в свою чергу, зробила різкі рухи головою в напрямок доярки. В наслідок різких рухів прив’язь, якою фіксувалась корова розірвалась і корова травмувала працівника рогами в зону правого плечового суглоба.

6.1.Вид події

Нещасний випадок

6.2.Шкідливий або небезпечний фактор та його значення

Небезпечна поведінка тварини

7.Причини нещасного випадку

Основна

Не надійна фіксація тварини

Супутні:

Неадекватність та раптовість поведінки тварини

8.Устаткування, машини, механізми, транспортні засобі, експлуатація

Яких призвела до нещасного випадку

Цепова прив’язь

(найменування, тип, марка,

Рік випуску, підприємство-виготовлювач)

9.Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу Загальне запалення правого плечового

Суглоба з широкою гематомою м’язової тканини

9.1.Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного

Сп’яніння

Ні

(так, ні)

10.Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:

Працівники технічної служби з ремонту та гарантійного обслуговування технологічного

(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада,

Обладнання молочно товарної ферми, що не провели своєчасне випробування та заміну

Підприємство, порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів з охорони законодавства про охорону праці

Ланцюгової прив’язі.

Із зазначенням статей, параграфів, розділів, пунктів тощо)

11.Свідки нещасного випадку

Співробітниця потерпілої, доярка молочно товарної ферми П. І.П.

(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)

12.Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№

П/п

Найменування заходів заходу

Термін Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

1

Перевірка та заміна прив’язі.

3 доби

Інженер

Ххххх

Голова комісії

Інженер з охорони праці

Хххх

Хххх

(посада)

(підпис)

(прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище)

Члени комісії

Завідуючий фермою

Хххх

Хххх

(посада)

(підпис)

(прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище)

Тракторист молочно товарної ферми

Хххх

Хххх

(посада)

(підпис)

(прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище)

(посада)

(підпис)

(прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище)

(посада)

(підпис)

(прізвище, ініціали) (ініціали та прізвище)

«__13_»_серпня_ 2010 р.

Згідно пунктам 21 та 22 даного Положення, примірники затвердженого акта форми Н-1 протягом трьох діб Надсилаються роботодавцем:

1 — інженеру з охорони праці;

2 — потерпілій;

3 – до Фонду соціального страхування;

4 — завідуючому ферми;

5 — Держнаглядохоронпраці за місцезнаходженням підприємства;

6 — профспілковій організації підприємства.

Копія акта форми Н-1 надсилається районному Управлінню сільського господарства.

Реєстрація нещасних випадків здійснюється роботодавцем у відповідності до даного Положення (пункт 20) у журналі реєстрації нещасних випадків за відповідною формою (додаток 6).

ЖУРНАЛ

Реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків

Сільскогосподарьське товариство
(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування
Від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань)
№ з/п	Дата і час події	Прізвище ім’я та по батькові потерпілого	Професія (посада)	Місце події (цех, дільниця, об’єкт тощо)	Обставини і причини нещасного випадку	Наслідки нещасного випадку	Заходи щодо запобігання нещасним випадкам	Відмітка про виконання заходів	Дата видачі актів форми Н–1 і підпис особи, яка їх одержала
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	10.08.2010	Савченко О.І.	Доярка	Мтф	Хххх	Ххххх	Хххх	Хххх	Ххххх

Примітка: Ххххх – дані позначення повинні заповнюватися при виконанні завдання.

Довідковий матеріал:

1. Порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві», затвердженого від 25 серпня 2004 року за № 1112 із змінами і доповненнями, внесеними постановами Кабінету Міністрів України від 20 квітня 2007 року № 648.

2. Порядок розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру», затвердженого від 22 березня 2001 р. № 270.

Питання для закріплення і самоконтролю:

1. Які нещасні випадки вважаються такими, що пов’язані з виробництвом?

2. Які нещасні випадки не вважаються пов’язаними з виробництвом?

3. Порядок розслідування та обліку нещасних випадків на виробництві. Які документи при цьому оформляються?

4. Який склад комісії з розслідування нещасного випадку та які її обов’язки?

5. Хто здійснює контроль за своєчасністю й об’єктивністю розслідування нещасних випадків?

6. Як проводиться спеціальне розслідування нещасних випадків?

7. Який порядок звітності при нещасних випадках?

8. Як проводиться розслідування та облік випадків хронічних професійних захворювань і отруєнь?

9. Як проводиться розслідування та облік нещасних випадків невиробничого характеру? Які документи при цьому оформляються?