Підприємство (організація, установа) ________________________________

Виробництво____________________

Цех (дільниця, відділ)_____________

________________________________

Номер робочого місця _____________

Професія (посада) _________________

_________________________________

_________________________________

(код по ЄТКД, КД, повне найменування)

Номери аналогічних робочих місць

_________________________________

N п/п

Фактори виробничого середовища і трудового процесу

Дата дослідження

Нормативне значення (ГДР, ГДК)

Фактичне значення

III клас:

Шкідливі і небезпечні умови і характер праці

Тривалість дії фактора, % за зміну

Примітка

I

Сту-пінь

II сту-пінь

III сту-пінь

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

Шкідливі хімічні речовини

1 клас небезпеки ________________

2 клас небезпеки ________________

______________________________

3-4 класи небезпеки _____________

______________________________

2.

Пил переважно фіброгенної дії

3.

Вібрація (загальна і локальна)

4.

Шум

5.

Інфразвук

6.

Ультразвук

7.

Неіонізуючі випромінювання:

— радіочастотний діапазон,

— діапазон промислової частоти,

— оптичний діапазон (лазерне

Випромінювання)

8.

Мікроклімат у приміщенні:

— температура повітря, град. C,

— швидкість руху повітря, м/сек,

— відносна вологість повітря, %

— інфрачервоне випромінювання,

Вт/м кв.

9.

Температура зовнішнього повітря (під час роботи на відкритому повітрі), град. C

— влітку

— взимку

10.

Атмосферний тиск

11.

Біологічні фактори:

Мікроорганізми

1 клас небезпеки ________________

______________________________

2 клас небезпеки ________________

______________________________

3-4 класи небезпеки _____________

______________________________

Білкові препарати:

1 клас небезпеки ________________

______________________________

2 клас небезпеки________________

______________________________

3-4 класи небезпеки _____________

______________________________

Природні компоненти організму (амінокислоти, вітаміни тощо):

1 клас небезпеки ________________

______________________________

2 клас небезпеки ________________

______________________________

3-4 класи небезпеки _____________

______________________________

12.

Важкість праці:

Динамічна робота

— потужність зовнішньої роботи, Вт, при роботі за участю м’язів нижніх кінцівок і тулуба

— те саме при роботі за переважною участю м’язів плечового поясу

— маса піднімання і переміщення вантажу, кг

— дрібні стереотипні рухи кистей і пальців рук (кількість за зміну)

Статичне навантаження

— величина навантаження за зміну, (Кг х с) при утриманні вантажу:

Однією рукою

Двома руками

За участю м’язів тулуба і ніг

Робоча поза

Нахили тулуба, переміщення в просторі (переходи, зумовлені технологічним процесом)

13.

Напруженість праці

Увага:

— тривалість зосередження (% до тривалості зміни)

— частота сигналів у середньому за годину

Напруженість аналізаторних функцій:

— зору (категорія зорових робіт за СНиП 11-4-79)

— слуху (при виробничій потребі сприйняття мови або диференціювання сигналів)

Емоційна та інтелектуальна напруженість

Одноманітність:

— кількість елементів у багаторазово повторюваних операціях

— тривалість виконання повторюваних операцій, в сек

— час стеження за ходом виробничого процесу без активних дій (% до тривалості зміни)

14.

Змінність

Кількість факторів

Х

Х

Х

Х

Х

Діючі

Запропоновані

Витрати (грн.)

Пенсійне забезпечення

Доплати

Додаткові відпустки

Інші

N п/п

Фактори виробничого середовища і трудового процесу

III клас: шкідливі і небезпечні умови і характер праці

I ступінь

II ступінь

III ступінь

1

2

3

4

5

1.

Шкідливі хімічні речовини

1 клас небезпеки

2 клас небезпеки

3-4 класи небезпеки

До 2 разів

До 3 разів

До 4 разів

Перевищення ГДК

2,1 — 4 рази

3,1 — 5 разів

4,1 — 6 разів

> 4 разів

> 5 разів

> 6 разів

2.

Пил переважно фіброгенної дії

До 2 разів

Перевищення ГДК

2,1 — 5 разів

> 5 разів

3.

Вібрація (загальна і локальна)

До 3 дБ

Перевищення ГДР

3,1 — 6 дБ

> 6 дБ

4.

Шум

До 10 дБА

Перевищення ГДР

10 — 15 дБА

> 15 дБА

5.

Інфразвук

Вище ГДР

—

—

6.

Ультразвук

Вище ГДР

—

—

7.

Неіонізуючі випромінювання:

— радіочастотний діапазон,

— діапазон промислової частоти,

— оптичний діапазон (лазерне

Випромінювання)

Вище ГДР

Вище ГДР

Вище ГДР

—

—

—

—

—

—

8.

Мікроклімат у приміщенні:

— температура повітря, град. C,

Вище гранично допустимих значень у теплий період або нижче мінімально допустимих значень у холодний період